為進(jìn)一步規(guī)范和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價(jià)工作，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以合理診療為核心，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議履約能力，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<2024年全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用績效綜合評價(jià)指標(biāo)體系的通知>》（蘇醫(yī)保函〔2024〕120號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、評價(jià)對象

已與宿遷市（縣、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”）的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為本次醫(yī)保基金使用績效評價(jià)對象。

二、評價(jià)分類

將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為有住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和沒有住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診部、診所、衛(wèi)生室等）進(jìn)行分別評價(jià)。

三、評價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價(jià)內(nèi)容在省局統(tǒng)一制定基礎(chǔ)上，增加合理控制醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)協(xié)議履行情況、單位依法參保情況、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量四項(xiàng)地方自主指標(biāo)（詳見附件1、附件2）。主要包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保改革政策落地、醫(yī)保基金管理使用、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)、醫(yī)保管理服務(wù)提升等方面內(nèi)容。

四、評價(jià)流程

績效綜合評價(jià)按照全市統(tǒng)一的指標(biāo)體系、操作辦法和工作流程，采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評申報(bào)、數(shù)據(jù)反饋、屬地工作小組初審、市級復(fù)審修正、結(jié)果發(fā)布相結(jié)合的形式開展。績效評價(jià)工作按照年度實(shí)施，評價(jià)年度為上一年度1月1日至12月31日。原則上，3月底前確認(rèn)上一年度評價(jià)結(jié)果、對外公布，并在年終清算過程中落實(shí)激勵(lì)約束舉措。

（一）自評申報(bào)。每年2月5日前，各屬地工作小組指導(dǎo)屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照評價(jià)指標(biāo)體系和評分標(biāo)準(zhǔn)，完成年度醫(yī)保基金使用績效情況的分析評估，將自評結(jié)果及相關(guān)佐證材料報(bào)送各屬地工作小組。

（二）數(shù)據(jù)反饋。每年2月5日前，市局各牽頭處室單位對照評估標(biāo)準(zhǔn)提供相關(guān)數(shù)據(jù)，上報(bào)市工作小組匯總后，集中反饋各屬地工作小組。

（三）屬地初審。各屬地工作小組通過數(shù)據(jù)分析、日常管理臺(tái)賬和現(xiàn)場抽查等，對屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度自評得分進(jìn)行審核，形成屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效綜合評價(jià)初審結(jié)果，并反饋屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴反饋。初審得分最高不得超出自評分10分以上。每年2月14日前，完成對屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度的績效綜合評價(jià)初審與上報(bào)工作。

（四）復(fù)審修正。市工作小組根據(jù)屬地初評結(jié)果和相關(guān)材料，對各縣區(qū)績效評價(jià)初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核復(fù)審。對評價(jià)結(jié)果有異議的，縣區(qū)醫(yī)保局應(yīng)于2個(gè)工作日內(nèi)書面反饋市局，市局處室單位于收到書面反饋3個(gè)工作日內(nèi)完成對數(shù)據(jù)復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果告知縣區(qū)醫(yī)保局。原則上，于2月21日前，完成年度績效綜合評價(jià)結(jié)果復(fù)審工作。

（五）結(jié)果發(fā)布。評價(jià)結(jié)果確認(rèn)后，市工作小組應(yīng)及時(shí)向市績效綜合評價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，經(jīng)同意后公示。原則上，年度評價(jià)結(jié)果應(yīng)在3月中下旬前對外公布。

（六）質(zhì)量保證金分配。各級醫(yī)保部門3月底前，根據(jù)績效綜合評價(jià)結(jié)果，完成年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金分配等工作。分配質(zhì)量保證金前，將分配方案報(bào)市績效綜合評價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定。

五、結(jié)果運(yùn)用

績效綜合評價(jià)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金分配、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、信用等級評定等掛鉤。各縣區(qū)局根據(jù)績效綜合評價(jià)結(jié)果，統(tǒng)籌分配屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際清算額（醫(yī)保統(tǒng)籌基金）的5%，在月度結(jié)算時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥付的5%予以預(yù)留。

（一）質(zhì)量保證金分配辦法

1.計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)分配系數(shù)

（1）某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)指數(shù)=(該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)評得分—屬地參與考核的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)評得分最小值)/(屬地參與評價(jià)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)評得分最大值—屬地參與評價(jià)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)評得分最小值)。

（2）某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效復(fù)評得分/該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主評價(jià)得分。

（3）某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)分配系數(shù)=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)指數(shù)×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)。

2.計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分得的質(zhì)量保證金

（1）某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)分配系數(shù)≥0.5時(shí)，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分得的質(zhì)量保證金=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)分配系數(shù)×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金。

（2）某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)分配系數(shù)＜0.5時(shí)，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分得的質(zhì)量保證金=0.5×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金。

3.剩余質(zhì)量保證金分配

屬地剩余質(zhì)量保證金=屬地參與評價(jià)的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金之和—屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已分得的質(zhì)量保證金之和。

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)分配系數(shù)排序，排名前10%、10%（不含）—20%、20%（不含）—30%，按照3:2:1分配剩余質(zhì)量保證金。其中有住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余質(zhì)量保證金分開結(jié)算、分配。(具體分配公式詳見附件3)

（二）醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽掛鉤辦法

績效綜合評價(jià)得分70分以下（不含70分），暫停醫(yī)保協(xié)議3個(gè)月并公示，責(zé)令限期整改。績效綜合評價(jià)得分60分以下（不含60分）的單位，解除醫(yī)保協(xié)議并公示。

（三）年度績效評價(jià)結(jié)果公示

通過市局門戶網(wǎng)站、宿遷醫(yī)保微信公眾號，全年公示各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用績效評價(jià)結(jié)果，績效評價(jià)分配系數(shù)排序前30%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)紅榜公示，績效評價(jià)分配系數(shù)排序后5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藍(lán)榜公示。

六、工作要求

（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識。各縣區(qū)要充分認(rèn)識醫(yī)保基金使用績效綜合評價(jià)的重要性和復(fù)雜性，全面落實(shí)省局和市局要求，按照全市統(tǒng)一的指標(biāo)體系、操作辦法和工作流程開展工作，嚴(yán)禁搞地方變通和曲解政策。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)同。市局各處室單位、各縣區(qū)要加強(qiáng)部門協(xié)同，上下聯(lián)動(dòng)，積極主動(dòng)配合牽頭部門做好評價(jià)打分、數(shù)據(jù)反饋、復(fù)審修正、結(jié)果發(fā)布等工作。杜絕出現(xiàn)部門堵點(diǎn)，影響全市進(jìn)度。

（三）扎實(shí)開展評價(jià)。各縣區(qū)要認(rèn)真對照評估指標(biāo)開展績效評價(jià)，要做好評價(jià)培訓(xùn)、現(xiàn)場評價(jià)圖片、臺(tái)賬資料等整理和留存，扣分項(xiàng)要及時(shí)固化相關(guān)證據(jù)材料。市局將視情組織開展縣區(qū)抽查，確保評價(jià)工作的嚴(yán)肅性和真實(shí)性。

（四）強(qiáng)化日常管理。各縣區(qū)要建立健全各項(xiàng)基礎(chǔ)工作臺(tái)賬，強(qiáng)化日常管理數(shù)據(jù)和檢查數(shù)據(jù)歸集。要定期發(fā)布相關(guān)指標(biāo)落實(shí)情況通報(bào)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控管理。對績效評價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，要指導(dǎo)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取措施整改落實(shí)到位。

（五）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。各縣區(qū)要保證評價(jià)過程和評價(jià)結(jié)果的公開透明，真實(shí)有效。綜合評價(jià)和專項(xiàng)評價(jià)應(yīng)同時(shí)部署，同步推進(jìn)，一次完成，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。要加強(qiáng)對評價(jià)方案的解讀、培訓(xùn)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展?fàn)I造良好輿論環(huán)境。

附件：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有住院服務(wù)）年度醫(yī)保基金使用績效綜合評價(jià)指標(biāo)（2024年評價(jià)版）

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（沒有住院服務(wù)）年度醫(yī)保基金使用績效綜合評價(jià)指標(biāo)（2024年評價(jià)版）

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保基金使用績效綜合評價(jià)剩余質(zhì)量保證金分配計(jì)算公式

宿遷市醫(yī)療保障局辦公室    

2024年9月29日