宿遷市職工基本醫(yī)療保險

門診共濟保障機制實施細(xì)則

第一條  為了進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施細(xì)則。

第二條  本實施細(xì)則適用于宿遷市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱：職工醫(yī)保）參保人員，在門診就診過程中發(fā)生的醫(yī)療費用分擔(dān)以及個人賬戶的管理。

第三條  醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診保障的政策制定、組織實施和監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好基金的財政專戶管理、財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第四條  在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的普通門診費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

第五條  參保人員普通門診就診累計計算起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

第六條  職工普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例按照以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）為70%；

（二）二級定點醫(yī)療機構(gòu)為65%；

（三）三級定點醫(yī)療機構(gòu)為60%。

退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個百分點。

第七條  普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元。

第八條  市醫(yī)療保障部門會同市財政部門，根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及醫(yī)保基金支付能力，調(diào)整政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。

第九條  按照全省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）制度逐步規(guī)范門診慢特病病種范圍，原則上不再自行增加門診慢特病病種，逐步實現(xiàn)符合規(guī)定的門診慢特病保障由病種保障向費用保障過渡。

第十條  本市范圍內(nèi)原有職工門診慢性病病種范圍和待遇政策暫時保持不變，門診慢性病年度最高支付限額計入門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。

原有門診慢性病患者在原門診慢性病年度最高支付限額內(nèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按90%比例報銷政策范圍內(nèi)費用；超出原門診慢性病年度限額的門診費用，按照門診統(tǒng)籌保障待遇執(zhí)行。

原則上不再認(rèn)定新的職工門診慢性病人員，統(tǒng)一執(zhí)行門診統(tǒng)籌待遇。

第十一條  執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病保障政策。本市范圍內(nèi)原門診特殊病病種與省統(tǒng)一門診特殊病病種一致的，待遇標(biāo)準(zhǔn)低于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)，按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。待遇標(biāo)準(zhǔn)高于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)的，按照原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。全省統(tǒng)一門診特殊病病種范圍之外的本市原有門診特殊病病種繼續(xù)保留，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照不低于住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。門診特殊病和住院共用年度支付限額。

第十二條  在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費基數(shù)的2%執(zhí)行，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

靈活就業(yè)人員個人賬戶每月按照本人參保繳費基數(shù)的2%計入。

退休人員個人賬戶按照省規(guī)定的額度計入。

第十三條  調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員待遇。

第十四條  個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。

第十五條  個人賬戶資金可以用于支付以下范圍的費用：

（一）支付在本省定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費用。

（二）繳納參保人員本人參加本省職工大額醫(yī)療費用補助（大病保險）、長期護理保險的個人繳費，靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費、職工醫(yī)保參保人員享受退休人員醫(yī)保待遇繳費年限不足時的一次性躉交職工醫(yī)保費，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護理保險等的個人繳費。

（三）購買符合規(guī)定的與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

第十六條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第十七條  個人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和按照相關(guān)規(guī)定繼承。

第十八條  參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的個人自付費用，可以使用參保人員醫(yī)保憑證（社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）結(jié)算個人賬戶。

第十九條  參保人員及其配偶、父母、子女參加個人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等的個人繳費，由經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定劃扣或者使用醫(yī)保憑證結(jié)算。

第二十條  推進門診醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

退休異地安置人員、長期駐外工作人員以及按照規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細(xì)、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。

未辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用支付比例下降20個百分點。因突發(fā)急、危、重病搶救或者醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為必須立即治療，就近在非參保地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費用，不降低支付比例。

第二十一條  “互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)按規(guī)定納入醫(yī)保定點范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)等級進行結(jié)算報銷。

第二十二條  推進門診支付方式改革，探索按人頭包干結(jié)合門診病例分組（APG）等付費方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十三條  創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，嚴(yán)格醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議管理，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

第二十四條  加強醫(yī)保基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。強化醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。

第二十五條  本實施細(xì)則自2025年3月1日起施行，有效期至2030年2月28日。2025年1月1日至2025年2月28日期間，參照本辦法執(zhí)行。

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