各縣（區）醫療保障局，市各功能區有關職能部門，市醫療保險基金管理中心：

現將《宿遷市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

宿遷市醫療保障局

2023年9月11日

宿遷市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）

第一章 總則

第一條 根據《市政府關于建立長期護理保險制度的實施意見》( 宿政規發〔2023〕6號)、《宿遷市長期護理保險實施細則》（宿醫保規〔2023〕1號）等文件規定，結合我市實際，現制定本辦法。

第二條 本辦法適用于全市范圍內長期護理保險（以下簡稱“長護險”）失能評估管理工作。

第三條 本辦法所指的評估工作是依據國家醫保局辦公室 民政部辦公廳關于印發《長期護理失能等級評估標準（試行）》的通知（醫保辦發〔2021〕37號），開展長護險失能評估工作。

第二章 評估委員會和評估人員

第四條 市、縣醫療保障行政部門設立長護險失能評估委員會（以下簡稱“評估委員會”），評估委員會下設辦公室（以下簡稱“評估辦”），設在市及各縣醫保經辦機構。

第五條 評估委員會職責：

（一）貫徹執行國家、省長護保險有關政策規定，制定失能評估業務管理制度；

（二）建立評估人員上崗和在職培訓制度，組建評估專家和評估員隊伍；

（三）領導評估辦開展相關工作，指導監督全市失能等級評估工作；

（四）審定失能等級評估結論。

第六條 評估辦職責：

（一）負責本區域內長護險失能評估工作；

（二）選派評估專家及評估員開展失能評估、復核工作；

（三）指導承辦機構做好本區域內失能評估申請的受理、資料審核、現場評估及信息采集工作；

（四）下達評估結論書；

（五）組織開展失能評估爭議問題處理；

（六）建立評估數據庫，加強評估資料歸檔管理；

（七）評估委員會交辦的其他工作。

第七條 評估專家及評估員準入標準：

（一）評估專家

1.具有良好的職業道德和較高的業務水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；

2.取得臨床醫學、護理、康復等領域中級以上職稱，具有5年以上相關工作經歷；

3.身體健康，能獨立從事評估工作，年齡不大于65歲；

4.積極參與現場評估工作；

5.參加長期護理保險經辦機構組織的培訓。

（二）評估員

1.具有良好的職業道德和較高的業務水平，無違法違紀記錄，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；

2.具備臨床醫學、護理、康復等專業背景，初級職稱以上，具有2年以上相關工作經歷；

3.年齡不大于60歲，身體健康，且具有較強的溝通能力，能勝任現場評估工作；

4.積極參與現場評估工作；

5.參加長期護理保險經辦機構組織的評估培訓。

第八條 承辦機構職責：

（一）負責失能評估申請受理、初審、派單、評估結論公示及費用結算等工作；

（二）協助醫保經辦機構對定點評估機構進行監督管理；

（三）具體組織評估專家開展異議復評、復查抽查等工作。

第三章 評估流程

第九條 因年老、疾病、傷殘等原因導致長期失能且經醫療機構或康復機構規范診療后，失能狀態持續6個月以上的參保人員，可由本人或其代理人向各縣（區）長護險服務中心窗口、承辦機構服務窗口或線上提出失能評估申請。代理人包括直系親屬、法定監護人、社區工作人員等。

第十條 申請失能評估時需提交以下材料：

（一）《宿遷市長期護理保險失能等級評估申請表》（附件1）；

（二）《宿遷市長期護理保險失能等級自評表》（附件2）；

（三）申請人及其代理人有效身份證（或戶口簿）、申請人社會保障卡或醫保電子憑證（以下統稱為“社保卡”）；（四）真實有效的病情診斷證明、出入院記錄、醫學檢查檢驗報告等完整的病歷病史資料等可證明參保人員失能持續6個月以上的相關材料；

（五）申請人或其代理人應當對申請事項及材料的真實性、變更的及時性以及失能評估的意愿作出承諾，并簽字確認；

（六）失能評估需要的其他證明材料。

第十一條 承辦機構收到參保人員的申請后，現場核實申請材料。申請材料不齊全或不符合要求的，應在接收材料時一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請材料齊全并符合要求的，承辦機構應出具受理告知書。承辦機構報送至評估辦，10個工作日內由評估辦隨機選派2名以上（含2名）評估人員進行現場評估。

第十二條 有下列情形之一的，承辦機構不予受理參保人員的申請，并按規定告知不予受理的理由：

（一）未參加我市長護險的；

（二）失能未滿6個月的；

（三）自上一次失能評估結論作出之日起不滿6個月的(參保人員失能狀態明顯惡化的除外)；

（四）參保人員居住在境外的；

（五）應當由第三人負擔的或屬于工傷等社會保險責任范圍的；

（六）提供虛假材料的；

（七）其他不予受理的情形。

第十三條 評估人員現場評估時，應在保障安全的前提下進行，現場評估過程中應保證至少有1名被評估對象的親屬或代理人在場。評估人員按照《宿遷市長期護理保險失能等級評估表》（附件3），對參保人員進行量化評估。

第十四條 評估人員現場評估時，應當場將采集的評估信息錄入信息系統。評估人員應將本次評估采集的信息同參保人員本人或其代理人進行核對，由雙方簽字確認，并做好評估情況記錄、相關音頻影像和問詢記錄等工作材料的保管工作。參保人員應當按照規定配合失能評估工作，不配合評估或采取不正當手段等可能影響評估結果的，終止評估。

第十五條 評估人員對參保人員進行失能評估期間，應對參保人員生活自理情況在居住社區、鄰里或機構等一定范圍內進行走訪調查，如實記載調查筆錄，作為失能評估的佐證資料。

第十六條 評估辦應在受理申請后20個工作日內作出失能等級評估結果；承辦機構應將評估結論在醫療保障部門網站、申請人所在社區（居家照護）或入住機構（機構照護）等進行公示，接受社會監督，公示期為5個工作日。

經公示無異議，對達到重度失能標準的，由評估委員會辦公室出具《宿遷市長期護理保險失能等級評估結論書》。由承辦機構在5個工作日內送達申請人或其代理人。評估結論有效期為2年。

第十七條 有下列情形之一的，可按規定進行評估復核：

（一）申請人對失能等級評估結論有異議的，自公示期滿后5個工作日內，向承辦機構提出評估復核申請，并按要求提供相關復核材料；

（二）對公示內容有異議的，異議人應在公示期內向評估辦實名反映具體情況，經核實符合評估復核要求的，在公示期滿后10個工作日內組織評估復核；

（三）其他法律、法規或規章規定的應開展評估復核的情形。

評估復核工作由評估辦組織開展，由其受聘的評估專家具體負責。

第十八條 經評估復核符合重度失能標準的，由評估委員會辦公室出具《宿遷市長期護理保險失能等級評估復核結論書》，及時送達申請人。評估復核結論為最終結論。

第十九條 申請人的初次評估費用由長護險基金承擔。申請人居家進行評估的，評估費標準為200元/次；申請人入住服務機構后進行評估的，評估費標準為120元/次。申請人申請評估復核的，評估復核結果與初次評估結果一致的，評估費用由申請人承擔。

第二十條 評估辦應建立健全失能評估檔案管理制度，將參保人員的失能評估申請和評估資料整理歸檔，包括失能評估申請表、初次評估結論及佐證資料、評估復核結論及佐證資料等，按“一人一檔”要求留存歸檔，并做好申請人的隱私保護工作。失能評估檔案的保管期限不少于10年。

第四章 監督管理

第二十一條 失能評估過程中，評估人員存在未按規定評估、偽造變造評估記錄及其他違規行為，造成長護保險基金損失的，經辦機構應當責令改正，追回相關費用，情節嚴重的，經查實后解聘長護保險評估員資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第二十二條 參保人員存在違反本辦法相關規定，存在隱瞞真實情況、偽造變造病史等，造成長護保險基金損失的，由經辦機構追回相關費用，并將參保人員有關信息納入社會誠信體系；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第二十三條 經辦機構和承辦機構應當嚴格評估流程，及時妥善處理各類咨詢和舉報投訴。經辦機構要將承辦機構失能評估通過率（經評估符合享受待遇條件的失能人數/申請評估人數）等列入考核內容，履行對承辦機構評估監督管理工作。

第二十四條 經辦機構會同承辦機構應不定期對失能人員失能情況開展抽查復核。對享受長護險待遇滿12個月的失能人員，承辦機構按照不低于30%的比例進行抽查復核。經復核不符合長護險待遇享受條件的，自復核結論作出次日起停止長護險待遇享受。

對復核結論有異議的，自復核結論作出10個工作日內可向承辦機構提出復評估申請，復評估結果符合重度失能標準的，可繼續按規定享受長護險待遇。復評估結論為最終結論。

第二十五條 醫療保障部門建立舉報投訴、監督檢查、信息披露等工作機制，加強對失能評估工作的指導。對發現的參保人員、承辦機構、評估人員有違法違規行為造成基金損失的，按照協議約定及醫療保障基金使用監督管理相關規定處理。構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。

第五章 附則

第二十六條 市醫療保障部門會同相關部門根據基金運行情況、照護服務能力和服務體系建設等情況，適時調整失能評估相關政策。

第二十七條 本辦法由市醫療保障局負責解釋。

第二十八條 本辦法自2023年10月1日起執行。

附件：1.宿遷市長期護理保險失能等級評估申請表

2.宿遷市長期護理保險失能等級自評表

3.宿遷市長期護理保險失能等級評估表

4.宿遷市長期護理保險失能等級評估結論書

5.宿遷市長期護理保險失能等級評估復核結論書

附件1

宿遷市長期護理保險失能等級評估申請表

（由申請人或其代理人填寫）

附件2

宿遷市長期護理保險失能等級自評表