一、起草背景

國(guó)家自2016年開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）。黨的二十大報(bào)告提出“建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，標(biāo)志著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度從試點(diǎn)即將轉(zhuǎn)入正式實(shí)施階段。省人代會(huì)于今年1月通過(guò)《江蘇省醫(yī)療保障條例》，規(guī)定江蘇實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。今年省政府將“推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)”納入2023年度民生實(shí)事。為貫徹落實(shí)國(guó)家和省要求，根據(jù)《市政府關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（宿政規(guī)發(fā)〔2023〕6號(hào)）文件要求，市醫(yī)療保障局研究制訂了《關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施細(xì)則》。

二、主要內(nèi)容

（一）參保范圍。2023年上半年研究出臺(tái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度體系文件，10月份啟動(dòng)實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，先從職工醫(yī)保參保人員開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，做好基金籌集、承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)評(píng)估與服務(wù)機(jī)構(gòu)審定等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。隨著制度建立完善，在先行實(shí)施職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，適時(shí)擴(kuò)大到居民醫(yī)保參保人員。

（二）籌集長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，屬地管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥等渠道按年度籌集。職工年度籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年80元，其中個(gè)人繳納20元，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥60元。今后，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金收支運(yùn)行情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和渠道。

（三）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

1.入住服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療床位接受護(hù)理服務(wù)的，按50元/天的標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算；

2.入住服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的，按40元/天的標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算；

3.居家接受服務(wù)機(jī)構(gòu)上門提供護(hù)理服務(wù)的，每次服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不低于1.5小時(shí)，按30元/小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算，月度限額為900元。

4.上門護(hù)理服務(wù)月度總時(shí)長(zhǎng)不足30小時(shí)的，根據(jù)實(shí)際服務(wù)時(shí)長(zhǎng)結(jié)算；居家接受親情護(hù)理服務(wù)的，按20元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理服務(wù)補(bǔ)助；

5.選擇居家接受上門服務(wù)機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)和親情護(hù)理相結(jié)合模式的，月度限額為750元，其中親情護(hù)理服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為15元/天，月度限額450元；上門服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理每次服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不低于1.5小時(shí)，按30元/小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算，月度限額為300元。

三、相關(guān)機(jī)制

1.建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估機(jī)制。按照國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)制，委托承辦機(jī)構(gòu)會(huì)同評(píng)估專家開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)重度失能等級(jí)評(píng)估復(fù)核機(jī)制，參保人員經(jīng)評(píng)估復(fù)核，確保真正需要長(zhǎng)期護(hù)理的人應(yīng)享盡享，實(shí)現(xiàn)政策落實(shí)的最大化。

2.建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦服務(wù)機(jī)制。醫(yī)保部門為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)管理部門，負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保登記、基金籌集、結(jié)算支付、協(xié)議管理、服務(wù)監(jiān)督等管理服務(wù)事務(wù)。在確保基金安全和有效監(jiān)控前提下，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，建立經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)委托承辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查，確保承辦服務(wù)有序推進(jìn)。

3.建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)制。加強(qiáng)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)康復(fù)機(jī)構(gòu)、居家上門護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等，納入服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，按協(xié)議約定提供護(hù)理服務(wù)，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)效不斷提升。加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員技能培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保與人社、民政等部門工作協(xié)同，組織開(kāi)展護(hù)理人員培訓(xùn)，全面提升整體服務(wù)水平。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)行為監(jiān)管，建立與考核評(píng)價(jià)、服務(wù)滿意度相掛鉤的服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整和管理機(jī)制，努力提升長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理服務(wù)質(zhì)量。