一、背景及過程

為了進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，省政府辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》等文件精神，2022年11月，市政府印發(fā)《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則（試行）》（宿政規(guī)發(fā)〔2022〕8號）文件，自2023年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。為持續(xù)貫徹落實國家和省有關規(guī)定，市醫(yī)保局牽頭對試行文件進行了修訂，形成了《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，并向社會公開征求意見和組織專家評審，經(jīng)市政府六屆四十六次常務會議審議通過。2025年1月15日，由市政府正式印發(fā)實施。

二、主要內容

（一）建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌機制。通過改革，明確了我市職工醫(yī)保門診待遇支付政策，主要包括三個方面：一是參保人員普通門診就診年內累計計算起付標準，我市在職職工起付標準為650元，退休人員起付標準為500元；二是我市一級醫(yī)療機構支付比例為70%，二級醫(yī)療機構支付比例為65%，三級醫(yī)療機構支付比例為60%，退休人員支付比例提高5個百分點；三是我市門診統(tǒng)籌年度最高支付限額確定為6000元。

（二）明確個人賬戶計入方法。在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個人賬戶每月按照本人參保繳費基數(shù)的2%計入。退休人員個人賬戶按照省規(guī)定的額度計入。

（三）規(guī)范門診慢特病保障。主要包括兩個方面：一是關于門診慢性病政策，我市原有職工門診慢性病病種范圍和門診待遇政策保持不變，在年度限額內不設起付線，按90%比例報銷；超出年度限額標準的門診費用，按普通門診統(tǒng)籌待遇執(zhí)行。門診慢性病年度最高支付限額計入門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。二是關于門診特殊病，執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病保障政策和范圍，待遇標準按照不低于住院待遇標準執(zhí)行，門診特殊病和住院共用年度支付限額。

（四）完善個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；可以用于繳納參保人員本人參加本省職工大額醫(yī)療費用補助（大病保險）、長期護理保險的個人繳費，靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費、職工醫(yī)保參保人員享受退休人員醫(yī)保待遇繳費年限不足時的一次性躉交職工醫(yī)保費，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護理保險等的個人繳費。