各縣（區）醫療保障局、財政局、民政局、衛生健康局、殘疾人聯合會，市各功能區有關職能部門，市醫療保險基金管理中心：

現將《宿遷市長期護理保險實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。

宿遷市醫療保障局

宿遷市財政局

宿遷市民政局

宿遷市衛生健康委員會

宿遷市殘疾人聯合會

2023年8月20日

宿遷市長期護理保險實施細則

第一章 總 則

第一條  根據《江蘇省醫療保障條例》《江蘇省醫療保障局江蘇省財政廳印發〈關于深化長期護理保險制度建設的指導意見〉的通知》（蘇醫保發〔2022〕85號）《市政府關于建立長期護理保險制度的實施意見》（宿政規發〔2023〕6號），結合我市實際，制定長期護理保險（以下簡稱“長護險”）實施細則。

第二條  建立健全長護險管理服務體系。

（一）市醫療保障局為長護險主管部門，負責長護險政策制定、組織實施、監督管理工作。各縣（區）醫療保障局做好各縣（區）長護險組織實施、監督管理工作。

（二）成立長護險失能評估委員會（以下簡稱“評估委員會”），負責組織開展失能評估工作。   

（三）經辦機構：市、縣（區）醫療保險基金管理中心為長護險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）。市經辦機構負責制定長護險配套制度以及統籌協調全市開展相關長護險經辦實施等工作。縣（區）經辦機構開展長護險管理工作。

具體包括長護險配套制度的制定實施、參保登記、基金籌集、費用審核、支付結算、稽核管理等；開展承辦長護險經辦業務的商業保險機構（以下簡稱“承辦機構”）的招標管理、稽核指導、績效考核工作。組織開展長護險定點護理服務機構（包括醫療機構、養老服務機構、殘疾人托養康復機構、上門護理機構等，以下簡稱“服務機構”）的準入、協議簽訂、指導管理等工作；負責長護險信息系統的開發建設、升級維護、數據管理等工作；協助評估委員會開展評估工作。

（四）承辦機構：負責在經辦機構的指導和監督下，承辦長護險事務工作，建立長護險服務中心，辦理對外服務。具體包括協助失能評估工作，包括受理申請、材料初審、現場評估、公示結果、送達評估結論書等工作；協助經辦機構做好服務機構的協議管理、監督考核以及信息系統建設等工作；受經辦機構委托，實施長護險費用結算、待遇支付及基金運行監測工作；長護險政策宣傳、咨詢回復、信訪投訴處理和待遇享受人員的稽核調查工作；以及經辦機構安排的其他工作。

（五）服務機構：負責按照服務協議約定，為符合條件的失能人員提供專業長護險護理服務。

第二章  參保繳費

第三條  職工醫保參保人員和城鄉居民參保人員在辦理基本醫療保險參保手續時經辦機構同步辦理長護險的參保登記。2023年起先行開展職工醫保參保人員長護險試點，根據試點情況，適時擴大到居民醫保參保人員。

第四條  建立與經濟社會發展水平和各方承受能力相適應的穩定可持續籌資機制。長護險基金通過個人繳費、財政補助和基本醫療保險統籌基金劃撥等渠道按年度一次性籌集長護險基金。鼓勵企業、單位、慈善機構等社會團體和個人給予支持或捐助。職工年度長護險籌集標準暫定為每人每年80元，其中職工個人每人每年20元，醫保統籌基金劃撥每人每年60元。城鄉居民年度長護險籌集標準另行規定。

（一）個人繳納部分：每年1月底前由市經辦機構從職工醫保個人賬戶中一次性劃轉次年度參保費用。（2023年10月－12月個人繳納10元，10月份在醫保個人賬戶劃賬時劃轉）個人賬戶資金余額不足時，從次月賬戶劃入額度中抵扣。年度內新增或中斷后續保人員，在首次個人賬戶劃撥時，按全年標準一次繳清當年費用。參加職工醫保的靈活就業人員，參照在職職工執行。

（二）基本醫療保險統籌基金籌集部分：每年按照長護險參保人數列入基金支出預算。（2023年10月－12月按照職工醫保實際參保人數每人30元的標準劃轉）

第五條  長護險待遇享受期為每年1月1日至12月31日。職工醫保個人賬戶未劃轉或年度內中途參保人員，自劃轉或繳費到賬次日起，經申請評估后符合重度失能評估標準的，按規定享受長護險待遇。已完成年度長護險參保繳費，年度內在我市基本醫療保險制度內保險關系轉移的，不再重復繳納長護險參保費用。

第六條  按規定繳納長護險參保費用的參保人員，因故停止參加我市基本醫療保險的，已繳納的長護險個人繳費部分不予退回，可繼續享受當年度的長護險待遇。

第三章  失能評估

第七條  失能評估是指對失能的參保人員喪失生活自理能力程度進行技術性等級評估。因年老、疾病、傷殘等原因導致長期失能且經醫療機構或康復機構規范診療后，失能狀態持續6個月以上的參保人員，可申請失能評估。

經失能評估認定符合重度失能等級標準的參保人員，方可享受長護險待遇。失能等級評估標準按照國家醫療保障局辦公室 民政部辦公廳印發的《長期護理失能等級評估標準（試行）》執行。失能評估辦法由市醫療保障部門另行制定。

第八條  參保人員申請失能評估的，可由本人或其代理人向各長護險服務中心窗口、承辦機構服務窗口或線上提出申請。代理人包括直系親屬、法定監護人、社區工作人員等。申請人應當填寫申請表并提供參保人員社會保障卡或者醫保電子憑證以及完整的病史資料等相關材料，由代理人申請的，還需提供代理人身份證明。申請人或代理人應當對申請事項及材料的真實性以及失能評估的意愿作出承諾，并簽字確認。

第九條  參保人員通過各長護險服務中心窗口、承辦機構服務窗口提出申請的，窗口工作人員應立即進行初審，對材料齊全的，出具受理通知書；通過線上提出申請的，承辦機構應當在收到申請之日起2個工作日內，對申請材料進行初審，申請材料不齊全或不符合要求的，應當一次性告知申請人需要補正的全部材料。

第十條  有下列情形之一的，承辦機構不予受理參保人員的申請，并按規定告知不予受理的理由：

（一）未參加我市長護險的；

（二）失能未滿6個月的；

（三）不同意參加失能評估的或自上一次失能評估結論作出之日起不滿6個月的（參保人員失能狀態明顯惡化的除外）；

（四）參保人員居住在境外的；

（五）應當由第三人負擔的或屬于工傷等社會保險責任范圍的；

（六）提供虛假材料的；

（七）其他不予受理的情形。

第十一條  申請材料齊全且符合要求的，受失能評估委員會委托，承辦機構應自接收申請材料之日起10個工作日內對申請人提供的材料進行審核，并開展現場評估。

第十二條  承辦機構現場評估后，應向評估委員會匯報評估結果。評估委員會根據失能評估結果作出失能等級評估結論，并由承辦機構進行公示。評估結論應在受理申請后20個工作日內作出，有效期為2年。

第十三條  下列情形應當按規定開展評估復核：

（一）待遇申請人對評估結論有異議的；

（二）公示期間，異議人向承辦機構實名反映情況的；

（三）經辦機構或承辦機構通過抽查復核等途徑發現參保人不符合待遇享受條件的；

（四）以及其他法律、法規或規章規定的應開展評估復核的情形。

第十四條  承辦機構負責受理評估復核申請，并向評估委員會申請開展評估復核工作，評估復核結論為最終結論。

第十五條  待遇申請人申請的評估復核結論與初次評估結論一致的，評估復核費用由申請人承擔。

第十六條  申請人居家進行評估的，評估費標準為200元/次；申請人入住機構后進行評估的，評估費標準為120元/次。評估費用由長護險基金列支。

第十七條  承辦機構與評估人員按月結算評估費用。承辦機構每月初10個工作日內按上月實際評估的失能評估人數、評估費標準與評估人員結算評估費用。

第十八條  承辦機構應按照檔案管理有關規定，將參保人員的失能評估申請和評估資料整理歸檔，包括失能評估申請表、初次評估結論及佐證資料、評估復核結論及佐證資料等。

第四章  待遇支付

第十九條  經失能評估為重度失能等級的參保人員，自評估結論書作出次日起按規定享受長護險待遇。參保人員可根據自身情況選擇服務方式，享受相應的長護險待遇。

第二十條  參保人員在市內接受護理服務的，屬服務項目范圍的費用，按以下標準支付：

（一）入住服務機構醫療床位接受護理服務的，按50元/天的標準與服務機構結算；

（二）入住服務機構護理床位接受護理服務的，按40元/天的標準與服務機構結算；

（三）居家接受服務機構上門提供護理服務的，每次服務時長不低于1.5小時，按30元/小時的標準與服務機構結算，月度限額為900元。上門護理服務月度總時長不足30小時的，根據實際服務時長結算；

（四）居家接受親情護理服務的，按20元/天的標準支付護理服務補助；

（五）選擇居家接受上門服務機構提供護理服務和親情護理相結合模式的，月度限額為750元，其中親情護理服務補助標準為15元/天，月度限額450元；上門服務機構護理每次服務時長不低于1.5小時，按30元/小時的標準與服務機構結算，月度限額為300元。

服務項目和標準由市醫療保障部門另行制定。

第二十一條  在市外（不含境外）居住的參保人員，由長護險基金按20元/天的標準支付護理服務補助。

第二十二條  參保人員選擇親情護理服務方式的，為參保人員提供親情護理的人員應接受相關護理培訓。

參保人員選擇親情護理服務方式的，承辦機構應安排服務機構為其提供2個月上門服務體驗服務，并支付相關費用。

第二十三條  選擇入住服務機構或居家接受服務機構提供上門護理服務的，雙方應簽訂服務協議，明確雙方的權利、義務和責任等。

第二十四條  參保人員根據自身護理要求，需變更服務方式或服務機構，應向承辦機構申請，承辦機構自收到變更申請之日起3個工作日內完成變更審批工作。參保人員應結清變更前的護理服務費用，并自辦理變更手續次日起享受變更后的待遇。

第二十五條  參保人員享受長護險待遇期間，可以同時享受由醫保基金支付的門診待遇，但不得同時享受住院待遇，也不得同時享受由工傷保險、生育保險支付的相關醫療待遇。同時符合長護險，經濟困難的高齡、失能老年人補貼、重度殘疾人護理補貼、殘疾人居家托養服務補貼條件的失能人員，只能享受一種待遇。

第二十六條  參保人員退出護理服務的，自退出次日起停止享受長護險待遇。

第二十七條  參保人員因死亡、病情好轉等原因不符合長護險待遇享受條件，應及時辦理長護險終止手續，停止長護險待遇。

第五章  費用結算

第二十八條  參保人員在護理期間，發生的符合長護險服務項目范圍和標準的護理服務費用，由承辦機構與服務機構結算，從長護險基金中支付；超出服務項目范圍和標準的護理服務，長護險基金不予支付。

第二十九條  綜合考慮服務人口、機構運營成本、工作績效等因素，合理確定承辦機構的承辦服務費。承辦服務費從長護險基金中支付。

第三十條  每季度初，經辦機構按上季度長護險基金支出的95%預撥給承辦機構，承辦機構按季度將實際結付的照護保險費支付情況報送經辦機構，經辦機構審核后進行結算。次年初，根據承辦機構服務協議的履行情況、服務對象滿意情況及年度考核結果，對承辦機構的包括長護險基本支出、承辦服務費進行年度清算。

第三十一條  承辦機構與服務機構按月結算護理服務費用。承辦機構每月上旬（10個工作日內）按上月待遇享受人數、待遇標準和實際享受待遇時間，與服務機構結算護理服務費用。承辦機構按月與待遇享受人或其代理人結算親情護理服務補助。

第三十二條  建立與服務對象滿意度、護理服務質量掛鉤的考核結算機制，經辦機構可委托承辦機構加強對服務機構服務質量進行監督考核，通過信息化等手段進行考核。具體考核辦法由市醫療保障部門另行制定。

第六章  服務管理

第三十三條  本市范圍內依法成立的符合我市長護險護理相關條件的醫療機構、各類養老服務機構、殘疾人托養康復機構、上門護理機構等，可按規定向承辦機構提交相關申請材料，由經辦機構會同承辦機構做好申請材料審批、服務場所考察、相關協議簽訂等工作，并將審批通過的服務機構統一納入長護險信息系統。具體管理辦法由市醫療保障部門另行制定。

第三十四條  經辦機構應當與承辦機構、服務機構簽訂管理協議，明確雙方的權利、義務和違約責任。經辦機構應加強協議管理，實施嚴格規范的退出機制。

第三十五條  承辦機構、服務機構應當按照協議要求配備必要的設備、場所、人員和信息系統，確保有效管理、服務質量和信息安全。承辦機構和服務機構之間簽訂的服務協議一年一簽。

第三十六條  服務機構按照民政、衛健、殘聯等部門單位的相關規定，接受相關行政主管部門、服務對象和社會公眾監督，不得對待遇享受人提高收費標準。

第三十七條  服務機構服務場所、服務范圍、服務人員情況等服務要素發生變化的，應及時向經辦機構備案，由經辦機構視情況重新進行服務能力評估，對不符合管理要求的，應當暫停或終止協議。

第三十八條  承辦機構應組織對評估、護理服務從業人員業務培訓，提高服務質量，確保為參保人員提供規范的護理服務。

第七章  監督管理

第三十九條  長護險基金管理參照現行基本醫療保險基金管理制度，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算，專款專用。接受審計等部門監督，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方參與監督。

第四十條  承辦機構應建立費用審核、內部控制、日常巡查、運行分析等管理制度，通過信息系統、抽查復核、滿意度調查等方式，對評估結果、服務機構服務質量及待遇享受等情況進行跟蹤管理，按月編報長護險運行分析報告，報送經辦機構。

第四十一條  承辦機構應當主動收集基本醫療保險參保登記人員信息，及時將去世人員信息更新至長護險信息系統，并于每月做好長護險享受人員的日常稽核回訪工作。經辦機構會同承辦機構定期對失能人員失能情況開展抽查復核，對享受長護險待遇期滿12個月的人員，承辦機構按照不低于30%的比例進行抽查復核，每位失能人員在3年內至少復核一次。經抽查復核不符合長護險待遇享受條件的失能人員，自抽查復核結論作出次日起停止長護險待遇。

對抽查復核結論有異議的，自抽查復核結論作出10個工作日內可向承辦機構提出評估申請，承辦機構組織評估人員開展評估工作。評估申請期間長護險待遇暫停。

第四十二條  經辦機構應建立舉報投訴、信息披露、稽核管理、防范欺詐等風險防控機制，確保基金平穩運行和安全可靠。加強對承辦機構、服務機構、評估人員政策執行情況及各項制度落實情況督查，及時發現和解決實施過程中存在的問題。

第四十三條  參保人員、承辦機構及其工作人員、服務機構及其工作人員、評估人員、經辦機構工作人員等有違反服務協議的，根據協議約定處理；違反長護險管理規定的，依據相關法律、法規或規章處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章  附  則

第四十四條  本實施細則由市醫療保障局負責解釋。

第四十五條  本實施細則自2023年10月1日起施行，有效期至2028年9月30日，如國家和省出臺新規定的，從其規定。